ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
ПО РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
Информированное добровольное согласие на хирургическое лечение
от «____»____________ 20__ г. ООО «АльфаДент», г.Тихвин
Я, __________________________________________________________________________________________,
врачом _______________________________________________________________
проинформирован о том, что хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма.
Последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Я информирован(а
) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений.
Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями моего организма. Хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи носа возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу, возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти.
Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.).
Мне понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения. Может возникнуть отечность десны в области проведенной операции или лица после хирургического вмешательства; тризм (ограниченное открывание рта), которые могут быть в течение несколько дней и дольше.
При этом я информирован(а) о других способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я также информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид хирургического вмешательства является единственным.
_____________________________________________________________________________
Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.
Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
О требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после ее я осведомлен(а), в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта.
При оказании хирургической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
На указанных условиях и в соответствующем им порядке я подтверждаю свое согласие на проведение мне стоматологического хирургического лечения в ООО «АльфаДент».Подпись пациента _____________/__________ Подпись врача ____________/____________/
****************************
Информированное согласие на проведение
медицинского рентгенологического обследования ООО «АльфаДент»
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и я согласна ( согласен) с названными мне условиями его проведения.
1.
Я, _____________________________________________________ соглашаюсь с тем, что
рентгенологическое обследование зубочелюстной системы будет проводить рентген-лаборант
_______________________________________________________________________________
2.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о сути данного обследования:2.1.Назначение пациенту обязательного и дополнительного рентгенологического обследования зубочелюстной системы осуществляет врач- стоматолог по клиническим показаниям.
2.2.Для проведения качественного лечения различных заболеваний и повреждений зубочелюстной системы необходимо выполнение плана рентгенологического обследования:
- цифровая рентгенография зубов выполняется в стоматологической клинике с использованием радиовизиографа.
2.3. Противопоказаниями для проведения рентгенологического обследования являются:- беременность на протяжении всего срока ( при этом обследования выполняются только по жизненным показаниям);- отягощенный анамнез ( пребывание в зонах радиоактивных катастроф, проведение пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний, менее чем за шесть месяцев до настоящего времени;- выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой, работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений.
3
. Я обязуюсь известить лечащего врача, а также рентген-лаборанта или врача рентгенолога о наличии выше перечисленных противопоказаний (п.2,3) до проведения рентгенологического обследования.*********************************
Информированное согласие на терапевтическое
стоматологическое лечение
Мне, _______________________________________________________________________________________
врач сообщил, что мне показано лечение зубов ___________________________________________________с
возможным лечением корневых каналов.
Врач разъяснил мне, в чём заключается метод и способ выполнения лечения, альтернативные методы лечения, а также последствия, которые могут наступить при невыполнении всего объёма лечения и
осложнения, которые могут возникнуть в ходе и после лечения: 1) Ощущение дискомфорта после лечения, отечность десны или лица, ограничение открытия рта до нескольких дней.2)Воспаление, вследствие которого может потребоваться хирургическое вмешательство вплоть до удаления зуба.3)Переломы инструментов в корневом канале, которые могут быть оставлены в канале, или потребуется удаление зуба. 4)Перфорация корневого канала инструментами, что приведет к удалению зуба.5)Избыточное пломбирование или недопломбировка каналов, что в дальнейшем может привести к утрате зуба. 6)Воспаление гайморовой пазухи или нижнечелюстного нерва, онемение челюсти. 7)Изменение цвета зуба или пломбы. 8)Воспаление пульпы зуба после лечения кариеса. 9) Отлом стенок зуба при лечении и после него.10)Хрупкость зуба, поэтому его надо защитить от перелома установлением коронки.
11)Аллергические и сердечнососудистые реакции на лекарства. 12)Мышьяковистое повреждение тканей, окружающих зуб. 13)____________________________________________________и другие.
Мне разъяснено также, что в процессе лечения и после него могут возникнуть осложнения, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я проинформировал(а)
врача обо всех случаях аллергии к лекарствам, а также о моих общих заболеваниях.Мне ясна важность выполнения рекомендаций врача по лечению,гигиене полости рта, визитам в указанные
сроки.
Я согласен на предложенное лечение и риски, связанные с ним.
Дата «____»___________20___ г Подпись пациента ____________________________
Подпись врача
*************************************************************
ООО « АльфаДент»Добровольное информированное согласие пациента на проведение операции – зубная имплантацияЭтот документ свидетельствует, о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными ниже условиями.
Я _______________________________________________________________________________
Соглашаюсь на то, что операцию
________________________________________________________будет проводить стоматолог-хирург ________________________________________________
После проведения обследования, мне сообщена, разъяснена и понятна следующая информация:
Диагноз: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В понятной для меня форме изложения проведена информационная презентация предстоящей операции и последующего протезирования, а также альтернативный план лечения. Со мной согласованы технологии и материалы, которые будут применяться в процессе операции, протезирования, стоимость отдельных этапов лечения.
План основного хирургического этапа лечения (операции)
« __» __________________ 20__ г.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Через _____ месяца раскрытие зубного имплантата и установка образователя десны.Последующий объем протезирования (стоимость протезирования не входит в стоимость операции): ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________Альтернативное лечение:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подробно обсудив со мной весь предложенный план лечения, отражающий мой конкретный клинический случай, отвечающий моим ожиданиям, я понял (поняла) преимущества его над альтернативным планом лечения.Я знаю, что перед началом операции должен (должна) сообщить врачу о своем самочувствии, о состоянии своего здоровья, о принятых лекарственных препаратах (в случае их принятия). Понимаю, что в ближайшие 2-4 недели у меня не должны планироваться важные мероприятия, на проведение которых может отразиться мое временное, послеоперационное общее состояние организма, возможные симптомы и осложнения (неполное открывание рта, отеки и гематомы тканей челюстно-лицевой области). Я готов (готова)строго выполнить рекомендации и назначения врача, в том числе по режиму труда и отдыха.Мне сообщена следующая дополнительная информация о возможных осложнениях:·
При проведении местной анестезии: аллергическая реакция, появление гематомы (синяка), временное длительное онемение тканей в месте укола·
При проведении операции: дискомфорт, кровотечение, натяжение, давление на ткани·
В послеоперационный период: отек мягких тканей, кровотечение, синяк (гематома), воспаление мягких тканей временное онемение тканей в зоне операции, дискомфортПосле операции установки зубного имплантата, в течении 2-5 месяцев происходит его «приживление». Мне сообщили, что бывают случаи (около 8%) неудач в «приживлении» зубного имплантата. Возможно отторжение имплантата, которое может сопровождаться воспалением, что потребует дополнительной диагностики и лечения. Диагностика и лечение в период отторжения зубного имплантата в условиях ООО «АльфаДент» для меня будет проведено без оплаты.
В случае, если я в силу разных обстоятельств (командировка, отдых и т.п.) буду проводить диагностику и лечение данных осложнений в другом медицинском центре, то все эти дополнительные медицинские вмешательства вне ООО «АльфаДент» я буду оплачивать самостоятельно, и ООО «АльфаДент» мне эту дополнительно потраченную сумму не компенсирует.
Мне объяснили гарантии: операция будет проведена строго по протоколу лечения, с соблюдением всех норм асептики и антисептики. Гарантийные сроки и сроки службы на имплантаты после протезирования не устанавливаются, т.к. данные сроки во многом зависят от моего состояния организма, сопутствующих заболеваний (которые есть или могут появиться). Мне объяснили, что на данном этапе развития современной медицины нет тестов, по которым можно прогнозировать, предвидеть, как данные заболевания отразятся на плотности кости вокруг имплантата, на изменениях десны, что в целом и определяет сроки службы имплантатов.
В тоже время
– в случае отторжения зубного имплантата до начала протезирования, мне возвратят всю сумму денег, оплаченных за данную услугу (операцию).Я знаю, что при проявлении непонятных мне явлений дискомфорта в полости рта или во всем организме после операции, мне необходимо позвонить врачу в клинику по телефонам: 8- 921-640-01-06 или 8-931-007-70-55.
Я понимаю, что не всегда возможно определить реакцию организма на введение лекарственных препаратов, на проведенную операцию и на материал имплантата. Мне сообщено, что в случае появления негативных реакций на проведённое лечение, для устранения возможных осложнений или обострения имеющихся хронических заболеваний в моем организме, может понадобиться дополнительная консультация, обследование, лечение у других врачей общемедицинского профиля и я согласен (на) самостоятельно оплачивать такое обследование, лечение. Мне сообщено, что после протезирования на имплантате, иногда, вокруг него (в 10-15% случаев) возникает воспаление тканей десны и кости, которое требует дополнительного лечения. Для раннего выявления такого возможного воспаления и принятия профилактических мероприятий
я должен один раз в 12 месяцев ежегодно приходить на бесплатный профилактический осмотр к хирургу-стоматологу. До меня доведено, что плохая гигиена полости рта, курение на 10% увеличивает риск отторжения имплантата и способствует развитию воспаления десны. Мне понятна необходимость обязательного выполнения рекомендаций и назначений врача в послеоперационный период, которые указаны в памятке пациенту после операции.
Данную памятку получил(ла), указанная в ней информация мне понятна.
Я знаю, что, установив имплантат(ты) в клинике ООО «АльфаДент» должен (на) буду протезироваться только в этой же клинике.
При установке зубных имплантатов на верхней челюсти протезирование необходимо начать через ___________ месяцев, на нижней челюсти через _______________ месяцев после операции.
В стоимость операции не входит стоимость последующего протезирования, стоимость головки (абатмента) на имплантат и другие денежные затраты, связанные с ним (протезированием).Стоимость стоматологической услуги – операции зубной имплантации и установка формирователя (формирователей) десны составляет:________________________________________________________________________________ руб.Мне ответили на все мои вопросы. Взвесив ЗА и ПРОТИВ, я принимаю решение о проведении основного плана лечения, операции.
«____» ______________ 20___ Подпись врача: ______________ Подпись пациента:_______________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА.
ПАЦИЕНТ: _______________________________________ ДАТА РОЖД. «____» _______________________
Ф.И.О. ребенка
Я, ____________________________________________________________________________________________________,
Ф.И.О. одного из родителей, законного представителя
доверяю провести стоматологическое лечение моему ребенку ___________________________________________________
специалистам ООО «АльфаДент», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я получил(а) от сотрудников ООО «АльфаДент» полную информацию о возможности и условиях предоставления медицинских услуг. Даю свое согласие на оказание медицинских услуг моему ребенку в рамках оговоренного и подписанного мною плана лечения.
2. Мне составлена и разъяснена полная смета на стоматологическое лечение моего ребенка. Я согласен оплатить заранее оговоренные медицинские услуги.
3. Мне понятен план лечения. Я ознакомлен(а) с его стоимостью. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы по технологиям лечения и по стоимости лечения. На свои вопросы я получил(а) исчерпывающие ответы.
4. Я осознаю, что любые медицинские процедуры и манипуляции имеют фактор риска. Обо всех рисках и негативных явлениях, а также о вероятности наступления осложнений меня проинформировали заранее.
5. Я ознакомлен(а) с положением об обязательном присутствии в ООО «АльфаДент» родителей или лиц, их замещающих, при проведении любых медицинских процедур моему ребенку.
6. Мне объяснили и я понял(а), что в некоторых ситуациях может возникнуть необходимость подключить к лечению ребенка специалистов из других медицинских учреждений, а также направить пациента в другие медицинские учреждения для дальнейшего прохождения лечения. При возникновении подобных ситуаций ООО «АльфаДент» не может гарантировать оплату услуг специалистов и медицинских учреждений третьей стороны.
7. Я понимаю и даю согласие на изменение плана лечения в процессе прохождения лечения, если это будет сделано по медицинским показаниям и для блага моего ребенка. В таких ситуациях может потребоваться изменение стоимости медицинских услуг. Мне объяснили, и я понимаю, что при оказании любой медицинской помощи могут проявляться обстоятельства, не спланированные заранее в процессе лечения.
8. Я доверяю врачу ________________________________________________________________ в выборе материалов. Я понимаю, что стоматологическое лечение – сложная биологическая процедура, результат которой не является однозначным. В процессе лечения каждого конкретного зуба может возникнуть необходимость эндодонтического лечения (удаления нерва и лечения корневых каналов) или удаления зуба, что усложняет ситуацию и увеличивает сроки и стоимость лечения.
9. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь полной гарантии на успех. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Врач понятно объяснил мне возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а также последствия отказа от данного лечения.
10. Я понимаю необходимость рентгеновской диагностики и контроля качества лечения. В будущем обязуюсь приводить моего ребенка на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в Медицинской карте пациента).
11. Я понимаю, что в отдельных случаях может потребоваться
ортодонтическое лечение (профилактика аномалий прикуса),
для прохождения которого мой ребенок может быть направлен в другое медицинское учреждение. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях со стороны полости рта и височных суставов как в случае отказа, так и в случае его проведения.
12. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов, мой ребенок должен исполнять все назначения, рекомендации и советы специалистов ООО «АльфаДент».
13. Мне объяснили, и я понимаю, что применение современных профилактических средств и регулярные профилактические осмотры минимизируют риски развития кариеса и его осложнений, но не гарантируют возможность их не возникновения. Мне объяснили и я понимаю, что применение аппаратов для профилактики нарушений прикуса минимизируют риски этих нарушений, но не гарантируют полной нормализации прикуса.
14. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение моему ребенку.ДАТА «____» _____________ 20____г. Подпись родителя (законного представителя) ______________/___________________/